En la peña del barrio, una conocida me contaba hace unos días que ya no sabe qué hacer con las migrañas de su hija. Probó de todo, dice, y nada le termina de cerrar. La escuchaba y pensaba que esa incertidumbre que se repite en tantas mesas familiares es la misma que muchas veces rodea al consultorio del neurólogo: cuándo empezar un tratamiento preventivo, con qué medicación y durante cuánto tiempo antes de darlo por efectivo. Precisamente a ordenar ese escenario apunta una guía clínica publicada por la Academia Estadounidense de Neurología junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, que reúne 17 recomendaciones para la prevención farmacológica de la migraña en adultos.

Cuándo conviene empezar

El documento, difundido a través de la revista Neurology, propone criterios más claros para decidir el momento en que un paciente debería pasar de tratar las crisis a prevenirlas. La indicación central es ofrecer prevención farmacológica a quienes registran cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más jornadas con cefalea moderada a intensa en ese mismo período. También se la sugiere en personas que, sin alcanzar ese umbral, presentan una discapacidad significativa asociada al cuadro, porque el impacto sobre la calidad de vida puede ser determinante aun con crisis menos frecuentes. La meta, aclaran los especialistas, no es apagar un episodio ya desencadenado sino reducir la frecuencia y el peso que la enfermedad tiene sobre la rutina.

• Ofrecer prevención farmacológica a partir de cuatro o más días de migraña al mes.
• Considerarla también cuando la discapacidad es importante, aunque no se llegue a ese umbral.
• Definir el medicamento en una decisión compartida entre médico y paciente.
• Priorizar la elección según eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o vía de administración.
• Esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si el tratamiento está dando resultados.

Cómo se elige el medicamento

Una de las novedades más fuertes de la guía es que la elección del fármaco no recae de manera exclusiva en el profesional ni depende únicamente de cuál sea el más potente. El panel sostiene que los ensayos disponibles no permiten afirmar que un preventivo sea claramente superior a otro, de modo que la recomendación es conversar y sopesar antecedentes médicos y psiquiátricos, medicación actual, contraindicaciones posibles, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y preferencias del paciente. Para migraña episódica, el listado con mayor respaldo incluye atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato. A ese menú se suma onabotulinumtoxinA para la forma crónica. Lo que cambia de un caso a otro es qué pesa más: si lo que más le importa al paciente es la eficacia pura, la tolerabilidad, la seguridad a largo plazo o la comodidad de cómo se administra el remedio.

La guía también pone señales de alerta sobre poblaciones que requieren más cuidado. En personas con posibilidad de embarazo recomienda evitar los agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad sugiere evaluar topiramato oral; en fibromialgia concomitante, amitriptilina; en hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán. El documento recuerda, además, que el ácido valproico puede elevar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico, un punto que no es menor cuando se trata de mujeres en edad fértil. Todos estos condicionales muestran, en conjunto, que no existe una pastilla única para todos: la migraña se previene, sobre todo, eligiendo bien a quién y con qué.

“La prevención farmacológica debe ofrecerse a quienes tengan cuatro o más días de migraña al mes, o cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso.”Guía de la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, publicada en Neurology

Volví del consultorio caminando despacio, pensando en la amiga de la peña y en la cantidad de gente que vive dando vueltas entre consultas, remedios que no le funcionan y promesas que nunca se cumplen. Esta guía, al menos, pone nombre y número a las decisiones: cuándo empezar, qué preguntar, cuánto esperar. Cuando el sol empezaba a asomar por encima de las casas, una vieja del barrio me dijo, mientras sacudía la vereda: «Mientras haya quien escuche, la migraña deja de ser un problema de uno solo».